Страхування на випадок хвороби

1.      Основні умови страхового продукту

Клас страхування та опис страхового продукту

Клас страхування 2 «Страхування на випадок хвороби (у тому числі медичне страхування)» (далі – клас страхування 2), що визначений пунктом 2 частини першої статті 4 Закону, включає ризик у межах класу страхування – страхування на випадок хвороби.

Ризик «страхування на випадок хвороби» класу страхування 2 характеризується обов’язком Страховика за визначену Договором страхування плату (страхову премію) здійснити страхову виплату Страхувальнику (іншій особі, визначеній Договором страхування або на підставі законодавства) відповідно до умов Договору страхування та/або законодавства в разі настання страхового випадку, уключаючи смерть, встановлення інвалідності, втрату працездатності або розлад здоров’я внаслідок настання події, на випадок виникнення якої проводиться страхування (страхового ризику).

Ризик «страхування на випадок хвороби» класу страхування 2 не передбачає страхування на випадок настання нещасного випадку та/або страхування на випадок настання виключно професійного захворювання, передбачених за класом страхування 1, крім настання хвороби, спричиненої нещасним випадком.

Об’єктом страхування є життя, здоров’я, працездатність Застрахованих осіб.

Страхові ризики та обмеження страхування

Страховий ризик - гостре захворювання та/або загострення хронічного захворювання, що було діагностовано вперше в житті Застрахованої особи під час дії Договору страхування та виникло після завершення періоду очікування.

На страхування не приймаються особи, які на момент укладення Договору:

·         визнані у встановленому порядку недієздатними;

·         перебувають на стаціонарному лікуванні (госпіталізовані);

·         є інвалідами І групи, діти з інвалідністю; хворі на тяжкі неврологічні та психічні захворювання зокрема, порушення мозкового кровообігу, пухлин/и головного та спинного мозку, епілепсію, шизофренію, менінгіт, енцефаліт, розсіяний склероз,  паркінсонізм; СНІД, ВІЛ-інфекцію; тяжкі (декомпенсовані) форми захворювань серцево-судинної системи;  гепатит, крім гепатиту А, цироз печінки; туберкульоз, важку форму цукрового діабету, злоякісні новоутворення; хронічну ниркову недостатність; мають захворювання, причиною яких стало зловживання алкоголем, наркотичними, токсичними речовинами;

·         які знаходяться на обліку в психоневрологічних, наркологічних, протитуберкульозних, шкірно-венерологічних чи інших спеціалізованих диспансерах або центрі профілактики та боротьби зі СНІДом;

·         мають вік менше ніж 1 (один) рік та більше ніж 65 (шістдесят п’ять) повних років.

Період очікування страхового випадку щодо кожного з захворювань встановлюється в календарних днях та наведений в Переліку хвороб. У разі відсутності захворювання в Переліку хвороб, період очікування складає 90 календарних днів. Період очікування не застосовується, якщо Застрахована особа була безперервно застрахована у Страховика за Договором страхування на випадок хвороби (коли строк дії Договору починається з дня наступного за останнім днем строку дії попереднього Договору страхування).

Територія та строк дії Договору

Територія дії Договору:

·         Україна;

·         Весь світ.

Дія Договору не поширюється на території Луганської, Донецької областей, Автономної Республіки Крим та/або тимчасово окуповані території Російською Федерацією, та/або території та населені пункти, на яких ведуться бойові дії, та/або території, які вийшли з-під контролю органів державної влади України, та/або території, де органи державної влади тимчасово не здійснюють свої повноваження.

У разі дії Договору не поширюється на території в зоні воєнних дій будь-якого характеру, незалежно від офіційного визнання війни за нормами права, територій щодо яких МЗС України надало рекомендацію утриматися від поїздок, території Російської Федерації, Республіки Білорусь, Ірану, КНДР.

Мінімальний строк дії Договору – 1 день.

Максимальний строк дії Договору – 1 рік (12 місяців).

У випадку, якщо страхова премія сплачується з розбивкою на частини, то строк дії Договору поділяється на періоди страхування.

Розмір страхової суми (ліміту відповідальності)

Мінімальний розмір страхової суми – 1 000,00 грн..

Максимальний розмір страхової суми -  500 000,00 грн..

Франшиза

Не застосовується.

Розмір страхової премії/страхового тарифу

Встановлюється в залежності від обраних умов страхування. Мінімальний розмір страхової премії – 0,029 % від страхової суми.

Максимальний розмір страхової премії – 7,0 % від страхової суми.

Порядок та строки сплати страхової премії

Одноразово (за погодженням Сторін - з розбивкою до 12 частин).

Договір набуває чинності та вступає в дію з моменту сплати страхового платежу за перший період страхування в повному розмірі, але не раніше 00:00 годин дати, зазначеної (в індивідуальній частині Договору) як початок першого періоду страхування та діє до 24:00 годин дати закінчення періоду страхування, за який сплачено страховий платіж в повному розмірі. Другий та наступні страхові платежі Страхувальник зобов'язаний сплачувати до початку чергового періоду страхування.

Обов’язки сторін

Страхувальник зобов’язаний:

·                       сплачувати страхову премію у порядку та строки, встановлені Договором страхування;

·                       протягом строку дії Договору страхування повідомляти Страховика про будь-яку зміну обставин, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику (визначення ймовірності та вірогідності настання страхового випадку та розміру можливих збитків), та/або інших обставин, що впливають на розмір страхової премії за договором страхування;

·                       інформувати Страховика про настання події, що має ознаки страхового випадку, у порядку та строки, визначені Договором страхування;

·                       вживати заходів для запобігання настанню страхового випадку та зменшення наслідків страхового випадку;

·                       повідомити Страховику про наявність страхового інтересу, у тому числі стосовно Застрахованої особи та/або Вигодонабувача (в разі визначення такої особи у Договорі страхування);

·                   надати Страховику документи, що підтверджують обставини страхового випадку в строки, визначені Договором, а також додаткові документи, за запитом Страховика, на підставі яких Страховик здійснює страхову виплату;

·                   при укладенні Договору страхування повідомити Застраховану особу в будь-який спосіб, за умови можливості підтвердження факту здійснення такого повідомлення, таку Застраховану особу про укладений на її користь Договір страхування, і якщо така особа протягом 30 календарних днів не повідомила Страховика про наявність заперечень проти укладення Договору страхування, такий Договір вважається укладеним на її користь;

·                   у разі необхідності надати Страховику на письмовий запит згоду Застрахованої особи та/або законних представників Застрахованої особи на передачу Страховику та право отримання і використання Страховиком, у тому числі передачу Страховиком третім особам на свій розсуд, повної та достовірної медичної інформації та медичних документів з приводу стану здоров’я Застрахованої особи в минулому та на час звернення; повідомити Застраховану особу та/або законних представників Застрахованої особи про проходження за направленням та за рахунок Страховика додаткового обстеження стану свого здоров’я у лікаря, визначеного Страховиком;

·                   повернути Страховику отриману страхову виплату протягом 5 (п’яти) робочих днів з дня отримання відповідної письмової вимоги від Страховика, якщо після здійснення страхової виплати за Договором стануть відомі обставини, що згідно умов Договору або чинного законодавства України повністю чи частково позбавляють Застраховану особу (її законного представника, спадкоємця) права на отримання страхової виплати.

Страховик зобов'язаний:

·         у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у передбачений Договором строк;

·         забезпечувати збереження інформації, що становить таємницю страхування.

Підстави та порядок припинення договору

·                     Дія Договору страхування припиняється та договір втрачає чинність за згодою Сторін, а також у разі: закінчення строку дії Договору страхування; виконання Страховиком зобов'язань перед Страхувальником у повному обсязі; несплати Страхувальником страхової премії (або відповідної її частини) у встановлені Договором строки; ліквідації Страхувальника - юридичної особи або смерті Страхувальника - фізичної особи; ліквідації Страховика; набрання законної сили рішенням суду про визнання договору страхування недійсним.

·                     Дія Договору страхування може бути достроково припинена за вимогою Страхувальника або Страховика. Про намір достроково припинити дію Договору страхування будь-яка Сторона зобов'язана повідомити іншу Сторону не пізніш як за 30 (тридцять) календарних днів до дати припинення дії Договору страхування.

·                     Страховик повертає у разі дострокового припинення Договору страхування частину сплаченої страхової премії за період, що залишився до закінчення строку дії Договору страхування з вирахуванням за цей період витрат, пов'язаних безпосередньо з укладенням і виконанням цього Договору страхування, та фактичних страхових виплат, що були здійснені за страховими випадками, що сталися протягом строку дії договору страхування.

·                     Повернення сплаченої страхової премії або її частини здійснюється Страховиком протягом 10 робочих днів від дати дострокового припинення дії Договору страхування, крім випадків, передбачених законодавством України.

·                     Остаточний розрахунок між Страхувальником і Страховиком у разі дострокового припинення дії Договору страхування, за яким залишилися неврегульовані страхові випадки, здійснюється після прийняття Страховиком рішення про визнання випадку страховим та здійснення страхової виплати або прийняття Страховиком рішення про невизнання випадку страховим та/або прийняття Страховиком рішення про відмову в здійсненні страхової виплати.

2.      Здійснення страхових виплат

Порядок дій у разі настання події, що має ознаки страхового випадку

·        У разі настання події, що має ознаки страхового випадку, Страхувальнику (Застрахованій особі) необхідно звернутися до медичного закладу для отримання відповідної медичної допомоги.

·        Страхувальник (Застрахована особа, Вигодонабувач, спадкоємець) повинен повідомити Страховика про настання події, що має ознаки страхового випадку, не пізніше 48 (сорока восьми) годин з моменту отримання медичного документа (з дня встановлення діагнозу або закінчення першого періоду стаціонарного/амбулаторного лікування), одним з наступних способів:

-          на електронну адресу Страховика [email protected];

-          за номером телефону 0-800-500-467 (безкоштовно по Україні зі стаціонарних номерів) / 890 (з мобільного безкоштовно з функцією «Call-Back»).

·        Страхувальник (Застрахована особа, Вигодонабувач, спадкоємець) повинен повідомити Страховика протягом 48 (сорока восьми) годин, якщо інший строк не передбачений Договором страхування, про погіршення стану здоров’я або смерть Застрахованої особи, якщо до цього було повідомлено тільки про втрату працездатності або розлад здоров’я.

·        Для отримання страхової виплати Страхувальник (Застрахована особа, Вигодонабувач, спадкоємець) має подати Страховику заяву та документи, визначені Договором, які необхідні для здійснення страхової виплати, протягом 30 (тридцяти) календарних днів від дати настання страхового випадку, закриття листка тимчасової непрацездатності при лікуванні в стаціонарі або дати виписки зі стаціонару, а у випадку смерті Застрахованої особи – не пізніше 8 (восьми) місяців (якщо отримання необхідних документів відповідно до законодавства здійснюється у більш тривалий строк - у строк не пізніше 10 днів з дня отримання такого документу) з моменту настання страхового випадку.

·        Документи подаються одним з наступних способів:

-          в електронному вигляді на пошту [email protected];

-          в паперовому вигляді за адресою: 04053, Україна, м. Київ, Кудрявський узвіз, 7, пов. 9-10;

-          відокремленому підрозділу Страховика за адресою згідно посилання -  https://krayina.com/contacts.  

Порядок здійснення страхових виплат

При настанні страхового випадку Страховик здійснює страхову виплату:

·         у випадку смерті Застрахованої особи внаслідок виникнення гострого захворювання та/або загострення хронічного захворювання - Вигодонабувачу або спадкоємцю у розмірі 100% від страхової суми, встановленої для цієї Застрахованої особи;

·         у випадку стійкої втрати працездатності Застрахованої особи внаслідок виникнення гострого захворювання та/або загострення хронічного захворювання - Застрахованій особі у наступних розмірах:

-          при встановленні І групи інвалідності, категорії «дитина з інвалідністю підгрупи А» – 100% від страхової суми, встановленої для цієї Застрахованої особи;

-          при встановленні ІІ групи інвалідності, категорії «дитина з інвалідністю» – 80% від страхової суми, встановленої для цієї Застрахованої особи;

-          при встановленні ІІІ групи інвалідності – 60% від страхової суми, встановленої для цієї Застрахованої особи;

·         у випадку захворювання Застрахованої особи однією із хвороб згідно Переліку хвороб, визначеного в Додатку № 1 до Загальних умов   - Застрахованій особі у розмірі визначеного в Переліку хвороб відсотку від страхової суми, встановленої для цієї Застрахованої особи;

·         у випадку захворювання Застрахованої особи однією із критичних хвороб згідно Переліку критичних хвороб, визначеного в Договорі - Застрахованій особі у розмірі 50 % від страхової суми, встановленої для цієї Застрахованої особи.

Страхова виплата здійснюється Страховиком на підставі заяви Страхувальника (Застрахованої особи та/або законних представників Застрахованої особи, Вигодонабувача, спадкоємця), всіх необхідних, належним чином оформлених документів, що підтверджують факт настання страхового випадку та після складання Страховиком страхового акту.

Строки прийняття рішення про страхову виплату:

·        Рішення про здійснення страхової виплати (про відмову у виплаті) приймається Страховиком протягом 10 (десяти) робочих днів з дня отримання усіх необхідних документів, зазначених в Договорі, та оформляється страховим актом.

·        Якщо у Страховика виникли сумніви відносно достовірності наданих Страхувальником (Застрахованою особою та/або законними представниками Застрахованої особи, Вигодонабувачем, спадкоємцем) документів, строк прийняття рішення про визнання випадку страховим продовжується на період збирання Страховиком необхідних підтверджуючих документів від організацій, підприємств та установ, які володіють необхідною інформацією, але цей строк не може перевищувати 90 (дев’яносто) днів з моменту подання всіх документів особою, яка має право на отримання страхової виплати.

·        Страхова виплата проводиться протягом 7 (семи) робочих днів з дати прийняття рішення про здійснення страхової виплати (оформлення страхового акту).

·        У разі прийняття рішення про відмову у страховій виплаті або про продовження строку прийняття рішення щодо здійснення страхової виплати Страховик протягом 10 (десяти) робочих днів з дня прийняття такого рішення повідомляє про це Страхувальника (Застраховану особу та/або законних представників Застрахованої особи, Вигодонабувача, спадкоємця) в письмовій формі з обґрунтуванням причини відмови або продовження строку прийняття рішення.

Винятки із страхових випадків та підстави для відмови у страховій виплаті

Підставами для відмови Страховика у здійсненні страхових виплат є:

·        навмисні дії Страхувальника або особи, на користь якої укладено Договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями;

·        вчинення Страхувальником або особою, на користь якої укладено Договір страхування, умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;

·        подання Страхувальником неправдивих відомостей про об’єкт страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, або про факт настання страхового випадку;

·        одержання Страхувальником (Застрахованою особою та/або її законним представником, Вигодонабувачем, спадкоємцем) повного відшкодування збитків від особи, яка їх заподіяла. Якщо збиток відшкодований частково, страхова виплата здійснюється з вирахуванням суми, отриманої від зазначеної особи як відшкодування збитків;

·        несвоєчасне повідомлення Страхувальником (Застрахованою особою та/або її законним представником, Вигодонабувачем, спадкоємцем) про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених Договором страхування або законодавством, якщо це призвело до неможливості Страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків);

·        наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими Договором;

·        несвоєчасне подання Страховику заяви та документів, необхідних для здійснення страхової виплати, згідно умов Договору;

·        невиконання Застрахованою особою рекомендацій лікаря, не дотримання курсу лікування, порушення порядку, встановленого медичним закладом, що призвело до погіршення стану її здоров'я;

·        повторне звернення Застрахованої особи протягом року за страховою виплатою за однаковим захворюванням, якщо Страховиком протягом цього строку вже було здійснено страхову виплату за таким же захворюванням;

·        відмова Застрахованої особи від обстеження лікарем, призначеним Страховиком, співпраці з незалежним експертом Страховика після настання захворювання або не проходження обстеження в визначений Страховиком термін;

·        наявність інших підстав, встановлених законодавством, у тому числі для договорів страхування, обов’язковість укладення яких визначена законом.

Не визнаються страховими випадками події, які:

·        не обумовлені як страховий випадок в Договорі;

·        сталися внаслідок захворювань, що вперше виявлені у Застрахованої особи до вступу в дію Договору, після його закінчення, в несплачений період страхування або в період очікування страхового випадку;

·        відбулися поза вказаною в Договорі страхування територією дії Договору;

·        сталися із Застрахованою особою в місцях тимчасового затримання, арешту, тримання під вартою, ув’язнення, а також під час арешту, затримання та інших – слідчих (розшукових) дій, визначених Кримінальним процесуальним кодексом України.

Не є страховим випадком та виключаються зі страхового покриття події, що виникли внаслідок:

·        або під час вживання Застрахованою особою алкоголю, наркотичних, токсичних речовин, прекурсорів;

·        отруєння Застрахованої особи наркотичними, токсичними речовинами, медичними препаратами, прийнятими без призначення лікаря, з метою сп’яніння або у стані сп'яніння алкоголем або його сурогатами (спиртами, технічними рідинами, які містять у своєму складі спирти, розчинниками, кислотами тощо);

·        навмисного заподіяння Застрахованою особою собі тілесних ушкоджень;

·        самогубства, замаху на самогубство;

·        керування транспортним засобом у стані алкогольного,  наркотичного або токсичного сп`яніння або передача управління ним (нею) особі, яка знаходиться у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп`яніння або не має права керувати даним транспортним засобом;

·        вживання Застрахованою особою ліків без призначення лікаря, самолікування;

·        військових дій, громадянських безладів, страйків, терористичних актів, впливу ядерної енергії, іонізуючого випромінювання;

·        порушення Застрахованою особою норм та правил безпеки праці, правил дорожнього руху та правил безпеки на залізничному транспорті;

·        польотів на будь-яких літаючих апаратах та управління ними, а також стрибків із парашутом;

·        участі у професійних чи аматорських спортивних змаганнях та під час тренувань;

·        заняття екстремальними видами розваг та спорту;

·        інфаркту, який стався або гостра фаза якого мала місце в момент укладення Договору;

·        захворювання, за яким Застрахованій особі встановлена будь-яка група інвалідності (І, ІІ, ІІІ групи інвалідності).

Винятками з переліку страхових випадків є наступні захворювання, а також події, що сталися, внаслідок наступних захворювань:       

·        СНІД, ВІЛ-інфекції, а також захворювання, що є їх наслідками чи проявами;

·        лепра;

·        венеричні захворювання або захворювання, що передаються статевим шляхом;

·        психічні розлади здоров’я;

·        хронічні хвороби, що вперше діагностовано до моменту укладання Договору страхування;

·        ожиріння та дистрофія, косметичні чи косметологічні послуги, естетичні оперативні втручання, операції по заміні статі;

·        вроджені вади розвитку, деформації та генетичні  аномалії, спадкові хвороби;

·        чоловіче та жіноче безпліддя, імпотенція, заходи по регулюванню народжуваності;

·        ускладнення або штучне переривання вагітності;

·        симптоми, ознаки та неточно визначені стани;

·        гострі респіраторні захворювання, бронхіти, гайморити і синусити, ларингіти, фарингіти і трахеїти, риніти;

·        харчові отруєння (окрім зазначених у Переліку хвороб);

·        цукровий діабет (окрім вперше діагностованого), гіпертонічна хвороба, а також наслідки та ускладнення гіпертонічної хвороби та цукрового діабету (такі як кардіоміопатія, ангіопатія, нейропатія, хвороби сітківки та сідинної оболонки ока);

·        стенокардія, ІХС;

·        геморой;

·        гастрити, дуоденіти, гастродуоденіти, коліти;

·        остеохондроз та його ускладнення;

·        хвороби м'язів, фасцій, сухожилків, межреберна невралгія;

·        кон’юктивити;

·        бактеріальні кишкові інфекції;

·        пов’язані з епідеміями при введенні комплексу карантинних заходів;

·        які є наслідками лікування методами нетрадиційної медицини;

·        грибкові захворювання, крім враження внутрішніх органів;

·        захворюванням на особливо небезпечні інфекції, що пов’язані з масовими епідеміями та потребують введення комплексу карантинних заходів на відповідному підприємстві, організації, установі, де працює Застрахована особа та/або на певних адміністративно-територіальних дільницях;

·        події пов'язані з патологічними переломами кісток, що викликані вродженими або набутими організмом фізичними вадами чи хронічними хворобами.

За Договором не відшкодовуються витрати на пошук і рятування Застрахованої особи, на лікування, на транспортування до лікарні або до місця проживання Застрахованої особи; будь-які випадки заподіяння непрямих збитків, зокрема, послуги перекладача, моральна шкода, неустойка (штраф, пеня), упущена вигода тощо, а також витрати на отримання документів, що підтверджують факт та обставини настання страхового випадку.

3.      Інша інформація

Форма договору

Паперова

Канал(и) реалізації страхового продукту

Вебсайт страховика  https://krayina.com

Головний офіс

Перелік відокремлених структурних підрозділів

 https://krayina.com/page/rozkrittya-informatsii

Реєстр страхових посередників

 https://krayina.com/page/rozkrittya-informatsii

Інша інформація про страховий продукт

---

Посилання на документи, в яких міститься повна інформація про стандартний страховий продукт

Загальні умови страхового продукту

https://krayina.com/page/strakhuvannya-na-vipadok-khvorobi